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行政赔偿申请书
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行政赔偿申请书
2005年11月17日
行政赔偿申请书
申请人:(基本情况)
申请事项:
申请事由:
此致
被申请的行政机关名称
申请人:
年 月 日
附:1、书证 份
2、物证 份
3、证人证言 份
4、证人姓名、工作单位、住址
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